海损事故责任限制申请书

　　申请人：单位名称、国籍、地址

　　法定代表人：姓名、职务

　　申请事项：______________________________________________________

　　事实和理由：____________________________________________________________

　　__________________________________________________________________________

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　　此致

　　____________海事法院

　　申请人：（公章）

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　附：