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│　收件人　│　　　　　　│　案　由│　　　　　　　　│
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│　送达单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　送达地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　　　│收件人签│　　　　　　　　│
│　文件名称│　收到时间　│　　　　│　不能送达理由　│
│　　　　　│　　　　　　│名或盖章│　　　　　　　　│
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│　　　　　│　年　　月　│　　　　│　　　　　　　　│
│　　　　　│　日　　时　│　　　　│　　　　　　　　│
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│　　　　　│　年　　月　│　　　　│　　　　　　　　│
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│　　备　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　注　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　签发人　│　　　　　　│　送达人│　　　　　　　　│
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送达回证制作说明
　　一、本文书为人民检察院依法向相关单位或个人送达检察机关有关法律文书时使用。
　　二、使用本文书时，应在文书首部正中处加盖人民检察院印章。
　　三、本文书应由收件人签名或盖章，收件人拒绝签收的，应在备注中注明，不能送达的，应写明理由。
　　四、本文书收回后附卷。