检　　民行提抗[　　]　　号

　　XXX(写明接受提请抗诉的人民检察院)：

　　XXX(申诉人)因与XXX(对方当事人)XXX(案由)纠纷一案，不服XXX人民法院XXX(生效判决、裁定文号)判决(或裁)，向我院提出申诉。[由检察机关自行发现的案件写为：我院对XXX人民法院对XXX(原审原告)与XXX(原审被告)XXX(案由)纠纷案的XXX(生效判决、裁定文号)判决(或裁定)进行了审查。][由案外人申诉的案件写为：我院受理XXX(申诉人)的申诉后，对XXX人民法院对XXX(原审原告)与XXX(原审被告)XXX(案由)纠纷案的XXX(生效判决、裁定文号)判决(或裁定)进行了审查。]我院对该案进行了审查……(简述审查过程，如审查了原审卷宗、进行了调查等)，现已审查终结。
　　一、当事人基本情况
　　申诉人(一审_______告、二审______人)XXX。法定代表人XXX。
　　对方当事人(一审_______告、二审______人)XXX。法定代表人XXX。
　　(当事人为自然人时，要写明其姓名、性别及居住地等情况。其他案件当事人也要写明。检察机关自行发现的案件可直接写明各方当事人在一、二审中的诉讼身份。)
　　二、审查认定的案件事实
　　……(写提请抗诉的检察院认定的案件事实)
　　三、诉讼过程
　　……(该部分中要写明一审、二审判决、裁定的理由及判决、裁定结果。如果法院判决、裁定认定的事实与检察机关认定的事实不一致的，应简要写明法院认定的事实。)。
　　四、申诉主张及反驳意见
　　……(摘要写明申诉人的申诉理由，对方当事人如提出了反驳意见，亦要写明。检察机关自行发现的案件，取消本部分。)
　　五、提请抗诉的理由
　　本院经审查认为，XXX人民法院(作出生效判决、裁定的法院)对本案的判决(或裁定)……(指出生效判决、裁定存在哪几个方面的问题)。
　　……(结合案件具体情况，分析、论证生效判决、裁定存在的问题及错误)。
　　经本院第X届检察委员会第X次会议讨论决定(未经检察委员会讨论的，可不写)，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十五条第一款第X项的规定(写明判决、裁定存在的错误或问题符合《民事诉讼法》第一百八十五条第一款规定的何种抗诉条件)及该条第二款的规定(行政案件写为：依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四条的规定)，提请你院向XXX人民法院(接受提请抗诉的人民检察院的同级人民法院)提出抗诉。

年　　月　　日

　　(院印)

附：……(写明随案移送的卷宗及有关材料情况)

民事行政检察提请抗诉报告书制作说明
　　一、本文书依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十五条、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四条和最高人民检察院《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第二十九条的规定制作。为人民检察院向上一级人民检察院提请抗诉时使用。
　　二、正本加盖“正本”的印章，存检察正卷，副本加盖“副本”印章，存检察附卷。
　　三、尾部日期为检察长或检察委员会决定提请抗诉的日期。